Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Bij ons in de praktijk krijgt u direct de rekening en dient u gelijk te voldoen. U kunt uw rekening zelf declareren bij uw zorgverzekeraar.

Nadat we uw gegevens verwerkt te hebben, nemen we contact met u op. U bent pas bij ons ingeschreven als u ook een afspraak heeft staan.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht